Тромбоз воротной вены лечение

Как иммунитет обучают бороться с раком Полная победа над раком становится реальностью. Ученые научились «обучать» Душевные расстройства знаменитостей: 10 историй из жизни Психические расстройства вовсе не говорят о несостоятельности. Пример тому — множество успешных и знаменитых людей, открыто признавших свою болезнь. Правда ли, что мед становится канцерогеном при добавлении в горячий чай? Правда и вымысел об изменении качества меда при нагревании. Какой яд образуется в меде при добавлении в горячий чай? Можно ли есть перегретый мед? Интервью с Валентином Десятником о проблемах донорства в Украине Для развития донорства нужен, во-первых, системный подход, а во-вторых, стратегия развития этой отрасли. Это основа медицины, ведь альтернатив донорской крови нет. Как работает тест на беременность и можно ли ему верить? Как на самом деле работают тесты на беременность, можно ли им верить, и когда они ошибаются? Резекция печени является единственным радикальным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы ГЦК. Несомненный тромбоз воротной вены лечение технологии визуализирующих методов исследования, а именно компьюторной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультрасонографии, цветной допплерографии, ангиографии и компьюторной томографии во время артериопортографии сегодня позволяет диагносцировать ГЦК в ранних тромбоз воротной вены лечение заболевания. Более того, современные достижения в тромбоз воротной вены лечение хирургических технологий резекции печени, чрезкожной инъекционной этаноловой терапии, микроволновой коагуляционной терапии, транскатетерной артериальной эмболизации и химиотерапии позволили существенно улучшить результаты лечения и прогноз больных с ГЦК. Различают три формы опухолевой инвазии воротной вены: 1 протрузия опухоли в просвет тромбоз воротной вены лечение 1-2 порядка или ствола воротной вены с формированием опухолевых тромбов. Нередко опухолевый тромбоз распространяется на верхнюю брыжеечную и селезеночную вены; 2 прямая инвазия опухоли больших размеров в стенку ветвей воротной вены 1-2 порядка, область их деления или ствол воротной вены; 3 смешанный вариант — сочетание опухолевого тромбоза с прямой опухолевой инвазией стенки воротной тромбоз воротной вены лечение извне. В таких случаях проведение предоперационной дифференциальной тромбоз воротной вены лечение между опухолевым и неопухолевым тромбозом воротной вены сопряжено с тромбоз воротной вены лечение трудностями. Если опухоль или опухолевые тромбы распространяются на ствол воротной вены или ее ветви первого порядка, что соответствует Т4 Stage IV классификации TNM 2009 г. Однако целесообразность этого вмешательства остается спорной, что связано с высокой степенью сложности технического выполнения данного этапа, экстремальным операционным риском и неудовлетворительными результатами лечения. В дальнейшем принципиальные моменты резекции воротной вены и ее ветвей получили свое развитие в резекционной хирургии гепатоцеллюлярной карциномы. В отделении трансплантации и хирургии печени института хирургии и трансплантологии АМН Украины с 2001 г используется агрессивная хирургическая тактика лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Резекцию печени с одномоментной резекцией ствола воротной вены, ее конфлюенса или ветвей первого порядка выполняли при наличии гепатоцеллюлярной карциномы с инвазией или распространением опухолевых тромбов на область бифуркации воротной вены. Целью настоящего исследования явилось изучение результатов резекции печени с одномоментной резекцией воротной вены и главных ее ветвей при лечении гепатоцеллюлярной карциномы. Для определения необходимости выполнения такого вмешательства у больных распространенными стадиями гепатоцеллюлярной карциномы, нами проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов гепатэктомий с резекцией воротной вены и гепатэктомий без резекции воротной вены, но с инвазией опухоли в ветви воротной вены 2 — 5 порядка. Материал и методы исследования. С января 2003 г. Радикальность определяли, как отсутствие признаков опухолевого роста сразу после удаления опухоли контроль с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии. В 20 случаях выполнили одновременно резекцию печени, ствола или конфлюенса воротной вены, в связи с инвазией опухолью указанных структур либо наличием в них опухолевых тромбов группа 1. В двух случаях в данной группе имел место тотальный тромбоз ствола воротной вены, распространяющийся до уровня слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. У тромбоз воротной вены лечение больных отмечался стабильный асцит, контролируемый медикаментозной терапией. При цитологическом исследовании асцитической жидкости клеток злокачественного роста выявлено не было. По данным эндоскопии у двух больных выявлен синдром портальной гипертензии, сопровождавшийся варикозным расширением вен пищевода 3 степени. В послеоперационном периоде проводили тщательное морфологическое исследование резецированных частей тромбоз воротной вены лечение для определения патологоанатомических критериев, таких как характеристика резекционного края, мультицентричность опухоли, формирование капсулы опухоли, наличие сателитных опухолевых узлов, вовлечение в опухолевый процесс внутрипеченочных сосудов. Изучали состояние непораженной части печеночной паренхимы на предмет наличия и степени выраженности стеатозных, фибротических или цирротических изменений. Вторую группу составили 56 больных, у которых выявлена инвазия опухоли во внутрипеченочные ветви воротной вены 2 — 5 порядка, но без вовлечения области ее конфлюенса или ствола, что было подтверждено результатами патоморфологического исследования. Опухолевые тромбы локализовались в макропреперате удаляемой части печени в результате гепатэктомии. В этих случаях выполняли анатомическую резекцию печени с учетом ее сегментарного тромбоз воротной вены лечение без резекции ствола или зоны бифуркации воротной вены. Инвазию опухоли или опухолевый тромбоз области конфлюенса воротной вены, ее ствола или главных ветвей выявляли с помощью компьютерной томографии, магнитно—резонансной томографии, ангиографии и допплерографии. С помощью допплерографии определяли не только степень обтурации просвета ствола и области конфлюенса воротной вены, но и характер портального кровотока в контралатеральной тромбозу портальной ветви. В одном случае резекцию тромбоз воротной вены лечение и портальную реконструкцию произвели при тотальном портальном тромбозе, в том числе и контралатеральных сегментарных ветвей левой воротной вены P2 — P3. Характеристика больных гепатоцеллюлярной карциномой с инвазией портального тракта Критерий Контр. В одном из этих случаев произведена предоперационная эндоскопическая склеротерапия, в другом — синхронная операция разобщения портогастроэзофагеального коллатерального венозного кровотока. В предоперационном периоде у больных с гепатоцеллюлярной карциномой производили оценку функционального состояния печени согласно критериям Child—Pugh, с помощью клиренса индоциангрина ICGглюкозотолерантного теста. Опряделяли наличие HBs антигена, антител к вирусному гепатиту В и С, уровень α—фетопротеина в сыворотке крови. Для визуализации опухоли использовали ультразвуковое исследование брюшной полости, компьюторную томографию и ангиографию. До рассечения паренхимы печени во всех случаях выполняли интраоперационное ультразвуковое исследование для уточнения локализации и распространенности опухоли, ее взаимоотношения с основными внутрипеченочными сосудистыми структурами, определения протяженности опухолевого тромбоза или степени инвазии опухолевого тромба в стенку сосуда, маркировки линии пересечения паренхимы на поверхности печени. После холецистэктомии осуществляли диссекцию элементов печеночнодвенадцатиперстной связки. Тромбоз воротной вены лечение, собственную печеночную артерию и ствол воротной вены брали тромбоз воротной вены лечение сосудистые держалки. Ствол воротной вены выделяли из окружающих тканей максимально в проксимальном направлении по току крови. Ветвь воротной вены остающейся части печени освобождали и брали на держалку. Печеночную артерию и желчный проток удаляемой части печени выделяли, лигировали и пересекали. Во избежание тромбоз воротной вены лечение тромбов воротной вены с последующей их дислокацией и диссеминацией выделение элементов печеночнодвенадцатиперстной связки выполняли деликатно. При этом периодически использовали интраоперационное ультразвуковое исследование для осуществления контроля целостности портального тромба. После внутривенного введения 500 мг гидрокортизона одновременно отжимали ствол и контралатеральную ветвь воротной вены, затем вскрывали просвет воротной вены для идентификации истинной распространенности опухолевого тромба Рис. Салфетками со спиртом обкладывали просветы вскрытых сосудов для предупреждения диссеминации канцероматозных клеток в свободную брюшную полость. Стенку воротной вены и ее ветвей иссекали на расстоянии 2 мм от наиболее близко предлежащей части опухолевого тромба с целью онкологической безопасности. При восстановлении проходимости портального тракта использовали способы, представленные в табл. В 2 случаях диаметр ствола воротной вены был идентичен или незначительно отличался от тромбоз воротной вены лечение ветви первого порядка воротной вены. У 13 больных отмечалось несоответствие диаметров сшиваемых сосудов, причем всегда диаметр ствола воротной вены превосходил размеры ее главной ветви. При соответствии диаметров сшиваемых участков портального тракта ствол и соответствующую ветвь воротной вены пересекали поперечно. После этого формировали анастомоз с помощью непрерывного шва по методике Edmonton. При несоответствии диаметров отрезков портального тракта, подлежащих восстановлению, меньший пересекали косопоперечно, больший — строго поперечно Рис. В последующем накладывали непрерывный сосудистый шов. В 3 случаях использовали иссечение стенки воротной вены с последующей портопластикой поперечным швом Рис. У 2 больных применили аутовенозную пластику дефекта конфлюенса воротной вены сегментом овариальной вены Рис. Портальный кровоток восстанавливали сразу после полной реконструкции портальной вены. При выполнении правосторонней гемигепатэктомии тромбоз воротной вены лечение правосторонней расширенной гемигепатэктомии резецировали хвостовидный отросток processus caudatus и паракавальную тромбоз воротной вены лечение хвостатой доли печени Sg 9. При левосторонней гемигепатэктомии или левосторонней трисекциоэктомии производили тотальную резекцию Спигелевой доли печени Sg 1. В 14 случаях выполнили резекцию различных объемов печени с тотальной каудальной лобэктомией Sg 1+9. Характер произведенных операций в основной группе больных представлен в табл. В 6 случаях выполнили одномоментную резекцию нижней полой вены, в 7 — диафрагмы. Операционную морбидность определяли как развитие осложнений или возникновение летального исхода в течение 30 дней после операции или в течение срока госпитализации, во время которой была выполнена операция, тромбоз воротной вены лечение длительность госпитализации превышала 30 дней. Операционную смертность определяли как возникновение летального исхода в течение 30 дней. Характер произведенных операций в основной группе больных Операция Количество больных Левосторонняя трисекциоэктомия 2 Левосторонняя гемигепатэктомия 3 Правосторонняя гемигепатэктомия 4 Правосторонняя трисекциоэктомия 11 Всего 20 Таблица 4. Послеоперационные осложнения и летальность Осложнение Осн. После проведения патологоанатомического исследования резецированного материала каждому больному уточняли диагноз согласно классификации TNM 2009 г. Контрольные наблюдения исследования в послеоперационном периоде проводили каждые 2—4 мес. Для выявления рецидива опухоли тромбоз воротной вены лечение уровень α—фетопротеина в сыворотке крови, проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьюторную томографию. В случаях рецидива выполняли ререзекцию опухоли или трансартериальную хемоэмболизацию. При развитии внепеченочных рецидивов опухоли производили резекцию пораженных органов или тканей ребро, забрюшинная клетчатка. В нерезектабельных случаях внепеченочных рецидивов опухоли выполняли системную химиотерапию цисплатином и 5—фторурацилом. Время, необходимое для резекции и реконструкции воротной вены, составило 20 ± 3 мин. Нами не отмечено статистически значимого различия времени тромбоз воротной вены лечение ишемии паренхимы печени среди двух групп. Так в контрольной группе больных оно составило 58 ± 15 мин, в основной — 75 ± 25 мин. Продолжительность операции у больных контрольной группы составила 337 ± 120 мин, основной — 365 ± 91 мин. Интраоперационная кровопотеря у больных основной группы 1792 ± 56 мл несколько превышала таковую у пациентов контрольной группы 1560 ± 70 мл. Объем гемотрансфузии в контрольной группе составил 775 ± 25 мл, в основной группе — 886 ± 15 мл. Сравнительная харктеристика изменений в раннем послеоперационном периоде. Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. Один больной первой группы умер вследствие развития послеоперационной печеночной недостаточности и сепсиса. Во второй группе в одном случае послеоперационный период осложнился тромбозом воротной вены на 3 сутки с последующей полиорганной недостаточностью и летальным исходом. Послеоперационная морбидность и мортальность существенно не отличалась между двумя группами больных. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре была несколько дольше у больных основной группы — 20 ± 3 дня по сравнению с контрольной — 15 ± 5 дней. Патологоанатомическая характеристика резецированного материала обеих групп представлена в табл. В целом нами не отмечено тромбоз воротной вены лечение различий патологоанатомических особенностей среди двух групп. Однако, в связи с тем, что согласно классификации TNM стадия заболевания больных 2 группы соответствовала Т4, онкологическая стадийная характеристика опухоли больных 2 группы была значительно лучше меньшая распространенность инвазия опухоли. При исследовании резецированной части воротной вены у Х больных 1 группы выявлена инвазия опухолевых клеток не только в интиму в месте соприкосновения и прикрепления опухолевого тромба, но и в более глубокие слои стенки воротной вены. В области резекционного края сегмента воротной вены канцероматозных клеток выявлено не было. Результаты представлены на диаграмме Рис. Выживаемость в тромбоз воротной вены лечение 3 лет в основной группе больных составила 40% 8 больныхв контрольной — 44. В основной группе в 17 случаях развились рецидивы заболевания. В 10—ти случаях отмечен внутрипеченочный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы, в связи с чем периодически проводили интраартериальную химиоэмболизацию. В 10—ти случаях отмечены внепеченочные рецидивы заболевания легкие — 6, кости — 2, послеоперационный рубец —1, кожа — 1. В контрольной группе рецидив гепатоцеллюлярной карциномы развился в 32 случаях. В 24 случаях тромбоз воротной вены лечение развитие внутрипеченочных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы. У 10 пациентов внутрипеченочный рецидив заболевания сочетался с внепеченочными рецидивами. В 10 случаях отмечено развитие внепеченочных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы. Не смотря на стремительное развитие и достигнутые успехи современной хирургической гепатологии, а также широкое внедрение новых технологий, нехирургические методы химиотерапия, радиочастотная абляция, трансартериальная катетерная химиоэмболизация и чреспеченочная алкоголизация лечения гепатоцеллюлярной карциномы неэффективны, а при наличии тромбоза ствола воротной вены или ее ветвей становятся невозможными. Тотальная гепатэктомия с последующей трансплантацией печени в такой ситуации не является методом выбора в связи крайне тромбоз воротной вены лечение прогнозом длительной выживаемости, с одной стороны — дефицитом, а с другой — высокой нуждаемостью в донорских органах при трупной трансплантациии неоправданным риском использования части донорской печени при трансплантации от живого родственного донора. В данных условиях становится очевидным, что только хирургический метод является единственной возможностью коррекции, которая дает больным шанс спасения жизни. Еще до недавнего времени резекцию печени выполняли только при наличии портальных опухолевых тромбов гепатоцеллюлярной карциномы, локализующихся вдали от конфлюенса или ствола воротной вены. При этом производили удаление опухоли с резекцией ипслатеральной ветви воротной вены, содержащей опухолевые тромбы. Авторы отметили, что данные вмешательства сопровождаются относительно тромбоз воротной вены лечение хирургическим риском. Неудовлетворенность выживаемостью в отдаленном тромбоз воротной вены лечение явилась стимулом к поиску новых путей улучшения результатов лечения тромбоз воротной вены лечение портальный тракт гепатоцеллюлярной карциномы. Для повышения радикальности операции была предложена и успешно реализована на практике идея резекции тромбированного ствола тромбоз воротной вены лечение вены с последующей его реконструкцией. Риск тромбоз воротной вены лечение резекции паренхимы печени и воротной вены до настоящего времени остается высоким. Основной причиной тромбоз воротной вены лечение остается печеночная недостаточность. В странах восточного региона гепатоцеллюлярная карцинома развивается, как правило, в пораженной печени, на фоне хронического гепатита или тромбоз воротной вены лечение печени. После резекции больших объемов паренхимы регенераторные возможности остающейся части паренхимы печени ограничены, что служит главной причиной послеоперационной печеночной недостаточности. Их использование позволило отдельным авторам достичь низкой послеоперационной летальности даже при выполнении обширных резекций печени. Анализ данных литературы, в которых приведен опыт резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме ведущих клиник Мира, показал, что результаты зависят от характера больных, тромбоз воротной вены лечение в исследование. Так, если авторы исключают из наблюдения пациентов с тромбозом ствола или тромбоз воротной вены лечение воротной вены, то послеоперационная летальность соответствует идеальным показателям. Напротив, концентрируя тромбоз воротной вены лечение с тромбозом портального ствола, хирурги получают более высокий уровень летальности в раннем послеоперационном периоде. В представленной нами работе после различного вида обширных резекций печени, выполненных 61 тромбоз воротной вены лечение, в раннем послеоперационном периоде умерло 2 летальность 3. В 1 группе 19 пациентов с опухолевым тромбозом ствола и конфлюенса воротной вены умер 1 больной 5. Учитывая, что в этой группе были выполнены обширные и расширенные резекции печени, данный уровень летальности является приемлемым. Сравнительная оценка результатов показала, что разница послеоперационной летальности между 1 и 2 группой больных является статистически незначимой. Следует отметить, однако, что у больных 1 группы объем резекции печеночной паренхимы значительно превышал таковой у больных 2 группы. Травматичность оперативных тромбоз воротной вены лечение в 1 группе больных была выше, чем во 2—ой, однако на показателе летальности это существенно не отразилось. Именно этот факт оправдывает высокий риск хирургических вмешательств, тромбоз воротной вены лечение в 1 группе больных. Учитывая, что в 1 группе были пациенты с тотальным тромбозом ствола и контралатеральных ветвей воротной вены, которые составляют популяцию особого риска в плане развития печеночной недостаточности, считаем, что резекция ствола воротной вены с тромбэктомией из портальных ветвей остающейся части печени является оправданной и служит единственной возможностью спасения и продления жизни обреченных больных. Невысокая послеоперационная летальность в данной группе больных является свидетельством того, что агрессивный подход и максимальный радикализм оправдан при лечении гепатоцеллюлярной карциномы на фоне опухолевого тромбоза ствола воротной вены. Целесообразность восстановления портального кровотока в остающейся после резекции части печени до конца не тромбоз воротной вены лечение и в англоязычной литературе не нашла своего отражения. Известны широкие компенсаторные возможности артериальной системы печени при циррозе. Они также активно включаются при допеченочной форме портальной гипертензии и при опухолевом тромбозе воротной вены. При отсутствии портального кровотока происходит компенсаторное увеличение артериального кровотока печени для поддержания необходимого объема общего печеночного кровотока. Однако отсутствие поступления гепатотрофических факторов в печень со временем приводит к развитию фиброза печени в нецирротической печени. Если тромбоз воротной вены развивается на фоне цирроза, то фибротические процессы в печени значительно ускоряются, что сопровождается прогрессирующим ухудшением функционального состояния печени, ограничением выживаемости. Отдельной проблемой является регенерация печени после резекции. Известно, что регенераторные возможности цирротической печени весьма ограничены. Опухолевый тромбоз воротной вены еще больше ухудшает ситуацию, и в целом, прогноз становится пессимистичным. В данных условиях восстановление портального кровотока позволяет стабилизировать функциональное состояние печени, тромбоз воротной вены лечение в отдельных случаях развитие фатальной прогрессирующей печеночной недостаточности. Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления. Описанные тромбоз воротной вены лечение диагностики, лечения, рецепты народной медицины и т. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Также смотрите:

Комментарии:
  • Александр Чеканов

    20.10.2015